（用語の定義）
第4条 この「院内規則」で使う用語の定義は、以下のとおりとする。

（利用目的の通知）
第5条 職員は、患者から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合は、あらかじめ患者に通知しなくてはならない。
但し、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合は、院内掲示および外来初診受付において説明文書を交付することをもって代えることができる。

（利用目的の変更）
第6条 前項の手順に従っていったん特定した利用目的を後に変更する場合は、あらためて患者に利用目的の変更内容を通知し、または院内掲示等により公表しなくてはならない。
但し、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲を超えることのないよう留意しなくてはならない。

（診療記録等の保管の際の注意）
第7条 診療記録等の保管については、毎日の業務修了時に所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意する。

（診療記録等の利用時の注意）
第8条 患者の診療中や事務作業中など、診療記録等を業務に利用する際は、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するとともに、記録の内容が他の患者など部外者等の目に触れないよう配慮しなくてはならない。

（診療記録等の修正）
第9条 一旦作成した診療記録等を後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付および訂正者印を押印するものとする。
この方法によらずに診療記録等を書き改めた場合には、改竄したものと見なされることがあるので、十分留意する。

（診療記録等の院外持ち出し禁止）
第10条 診療記録等は原則として院外へ持ち出ししてはならない。ただし、職務遂行上やむを得ず持ち出す場合には、所属長の許可を得ることとし、返却後にも所属長の確認を得なくてはならない。
所属長は、所管する診療記録等の院外持ち出しおよび返却に関して、日時、利用者、持ち出しの目的を記録し、5年間保存する。

（診療記録等の廃棄）
第11条 法定保存年限または、当院所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断または焼却処理を実施するものとする。また、当院で保管中の診療記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた場合には、院長はその記録類の取り扱いについて、すみやかに当院を所管する保健福祉事務所と協議する。

（コンピュータ情報のセキュリティの確保）
第12条 診療記録等をコンピュータで保存している部署では、コンピュータの利用実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施する。また、通信回線等を経由しての情報漏出、外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする。職員以外の者が立ち入る場所、またはその近くにおいてコンピュータ上、診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないよう留意しなくてはならない。

（データバックアップの取り扱い）
第13条 コンピュータに格納された診療記録等は、機械的な事故等により情報の滅失および見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイルおよび記録媒体の取り扱い、保管は各部署の責任者の管理のもとに厳重に取り扱う。

（データのコピー利用禁止）
第14条 コンピュータ内の診療記録等の全部または一部を院外での利用のために、他のコンピュータまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。
但し、職務遂行上やむ得ない場合は、所属長の許可、管理のもとに行うことができる。その場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去する。

（データのプリントアウト）
第15条 コンピュータ等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重な取り扱いをしなくてはならない。
使用目的を終えたプリントアウト紙片は裁断または焼却処理など、他のものが見読不可能な状態にして速やかに廃棄する。

（紙媒体記録に関する規定の準用）
第16条 電磁的な保存がなされている診療記録の取り扱いについては本規則第7条ないし第11条の趣旨も参酌して準用する。

（目的外利用の禁止）
第17条 職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ患者本人の同意を得ないで本規則第5条で特定した利用目的の達成に必要な範囲を超えて患者の個人情報を取り扱ってはならない。

（匿名化による利用）
第18条 患者の診療記録に含まれる情報を診療および診療情報請求事務以外の場面で利用する場合には、その利用目的を達しうる範囲内で可能な限り匿名化しなければならない。

（患者本人の同意にもとづく第三者提供）
第19条 患者の情報を第三者に提供する際には本規則第5条に基づいてあらかじめ通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なくてはならない。
法令に基づく第三者提供であっても第三者に提供をするか否かを当院が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則として本人の同意を得る。

（患者本人の同意を必要としない第三者提供）
第20条 本規則第19条にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律第23条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。

法令上の届出義務、報告義務等に基づく場合。
意識不明または判断能力に疑いのある患者につき、治療上の必要性から病状等を家族、関係機関等に連絡、紹介等をする場合。
地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆衛生の向上又は児童保護のために必要性があり、かつ本人の同意を取得することが困難な場合。
その他、法令に基づいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を取得することにより、当該目的の達成に支障を及ぼす恐れがある場合。

（診療情報の提供）
第21条 診療情報の提供に関しては「診療情報の提供に関する規程」に規定する。

（内容の訂正・追加・削除請求）
第22条 当院の患者が当院の保有する患者本人に関する情報に事実でない内容を発見した場合には、書面により訂正・追加・削除（以下、「訂正等」という。）すべき旨を申し出ることができる。
院長は、訂正等の請求を受けた際に主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、訂正等の請求に応じるか否かを決定し、訂正等の請求を受けた時から原則として2週間以内に、書面により請求者に対して回答する。

（診療記録等の訂正等を拒みうる場合）
第23条 本規則第22条に基づく患者からの個人情報の訂正等の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、院長は訂正等を拒むことができる。

当該情報の利用目的からみて訂正等が必要でない場合。
当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合。
訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報である場合。
対象となる情報について当院には訂正等の権限がない場合。

（訂正等の方法）
第24条 本規則第22条および第23条に基づいて診療記録等の訂正等をおこなう場合には、訂正前の記載が判読できるよう当該箇所を二重線等で抹消し、新しい記載の挿入を明示し、併せて訂正等の日時、事由等を付記する。
訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記する。

（利用停止等の請求）
第25条 患者が当院の保有する当該患者の個人情報の利用停止、第三者提供の停止、または消去（以下、「利用停止等」という。）を希望する場合は、書式9の書面によりその旨を申し出ることができる。院長は、利用停止等の請求を受けた際には主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、利用停止等の請求に応じるか否かを決定し、請求を受けた時から原則として2週間以内に、書面により請求者に対して回答する。

（苦情・相談等への対応）
第26条 個人情報の取り扱い等に関する患者等から苦情・相談等は、「医療福祉相談窓口」で対応する。

（個人情報保護に関する検討委員会）
第27条 本規則第26条による対応が困難な事例については、院長直轄の「個人情報保護に関する検討委員会」で対応を協議する。本検討委員会の開催は、必要に応じて院長が招集する。

（外部の苦情・相談受付窓口の紹介）
第28条 本規則第26条により受付した患者からの苦情・相談等については、院長の指示に基づき、患者の意向を聞きつつ必要に応じて医師会の「診療に関する相談窓口」および行政の「患者相談窓口」等を紹介する。

第29条 本規則は平成17年4月1日より実施する。